Надрукувати

 

Depositphotos 59206279 l-2015

Новітній метод діагностики гастро-езофагальної рефлюксної хвороби

Оптимальним підходом до терапії будь-якого захворювання вважається вплив на ключову ланку його патогенезу. В основі гастро-езофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) лежать у першу чергу

порушення рухової функції нижнього стравохідного сфінктера (НСС) і грудного відділу стравоходу, що приводять до появи й тривалої експозиції агресивних субстанций зі шлунка й дванадцятипалої кишки в стравоході.

Однак, на сучасному етапі не існує безпечних лікарських препаратів, здатних ефективно впливати на функціонування НСС, у зв'язку із чим лікарська терапія ГЕРХ спрямована на  зміну властивостей рефлюктата у бік зниження його обсягу й агресивності за допомогою антисекреторних препаратів. На сьогоднішній день інгібітори протонної помпи (ІПП) вважаються найбільш ефективними й безпечними препаратами для лікування ГЕРХ, сприяючи загоєнню слизової оболонки й купуванню ГЕРХ-асоційованих симптомів. Тільки за 7-літній період (з 1997-2004 рр.) число пацієнтів, що приймають ІПП у подвійній дозі, збільшилося на 50%.

Тим часом, у деяких публікаціях останніх років відзначається, що широке впровадження тактики інтенсивної антисекреторної терапії не призводить до зниження числа хворих з ГЕРХ. Близько половини пацієнтів з ГЕРХ не повністю задоволені результатами лікування, і потребують приймання додаткових препаратів для контролю над симптомами захворювання. Таким чином, чимала частка хворих ГЕРХ залишається рефрактерною до лікування адекватними дозами ІПП, свідчачи тим самим про необхідність врахування інших (крім впливу кислоти шлункового соку) факторів патогенезу ГЕРХ, таких як порушення стравохідного кліренсу, закид слабокислого й слаболужного вмісту в стравохід і ін. Дійсно, сучасні антисекреторні препарати в більшості випадків дозволяють контролювати значення внутрішньошлункового рН на рівні 5-6 од., однак ніяк не впливають на функцію НСС і не можуть запобігти попаданню нейтралізованого до слабокислих значень вмісту в стравохід, що пояснює часте збереження симптомів ГЕРХ на тлі приймання ІПП. Крім слабокислого рефлюкса причиною збереження симптомів може бути домішки в рефлюктаті вмісту дванадцятипалої кишки з переважно лужним середовищем. В такому випадку печія й інші симптоми ГЕРХ виникають у результаті дії на слизову оболонку стравоходу компонентів жовчі й панкреатичних ферментів.

Вважається, що рефлюктат має переважно кислий характер лише в 50% хворих ГЕРХ, тоді як в 39,7% випадків має місце кислий рефлюкс із жовчним компонентом, і 10,3% хворих мають жовчний рефлюкс. Згідно даним закордонних досліджень (Mainie I, Tutuian R, Shay S), саме такі, некислі (слабокислі й слаболужні) рефлюкси є причиною неефективності антисекреторної терапії. Виходом у цьому випадку є не подальше збільшення дози антисекреторних препаратів, а виявлення причин збереження симптомів.

Традиційна рН-метрія стравоходу дозволяє ідентифікувати кислі рефлюкси (зниження внутрішнстравохідного рН менш 4 ед.), які є критерієм рефлюкса кислого вмісту зі шлунка в стравохід. Однак, цей умовний поріг (рН менш 4) значно обмежує використання рН-метрії для діагностики некислих рефлюксів, коли рН болюса більш 4. У зв'язку із цим, слабокислі та слаболужні рефлюкси при проведенні традиційної рН-метрії найчастіше залишаються неврахованими.

Новий метод діагностики гастроезофагальних рефлюксів – багатоканальна імпедансометрія стравоходу – позбавлений цього недоліку, тому що використовує зовсім інший принцип діагностики рефлюксів, що не залежить від значення рН рефлюктата (рис. 1).

1

В основу методу покладений вимір опору змінного електричному струму (імпедансу), що змінюється у випадку попадання в стравохід рідких (рис. 2) або газоподібних субстанцій (рис. 3). Багатоканальна імпедансометрія стравоходу дозволяє фіксувати всі епізоди рефлюксів, включаючи рефлюкси рідкого, газоподібного й змішаного вмісту. У комбінації із рН-метрією можливо характеризувати рефлюкси за рівнем кислотності (кислий, слабокислий, слаболужний), визначати час здійснення хімічного й об'ємного кліренсу і, таким чином, призначати найбільш раціональну терапію.

2

3 2

Здатність методу ідентифікувати некислі рефлюкси дає можливість встановлювати зв'язок між симптомами, що зберігаються на фоні антисекреторної терапії, і епізодами рефлюксів. Недавні дослідження, проведені в амбулаторних умовах на здорових добровольцях з застосуванням внутрішньостравохідної багатокагальної рН-імпедансометрії (ShayS, ZerbibF, 2013), показали, що 40-60% всіх епізодів рефлюксів не являються кислими. А дослідження, проведені на пацієнтах з встановленим діагнозом ГЕРХ, що приймають ІПП, виявили статистично підтверджений зв’язок між виникненням симптомів ГЕРХ і епізодами некислих рефлюксів.

У зв’язку з цим всім пацієнтам з рефрактерними симптомами ГЕРХ необхідне проведення 24-годинної внутрішньостравохідної рН-імпедансометрії – нового методу діагностики, що дозволяє ідентифікувати факт рефлюкса незалежно від рН рефлюктата та встановити зв’язок виникнення суб’єктивного симптому з об’єктивно зареєєстрованим рефлюксом. Крім того, консенсус по проблемам неерозивної рефлюксної хвороби, що проходив в 2009 році в місті Веве (Швейцарія), визнав доцільність проведення 24-годинної внутрішньостравохідної рН-імпедансометрії у пацієнтів з неерозивними формами хвороби, у яких виникнення та збереження симптомів можливе як відповідь на фізіологічні слабокислі та газові рефлюкси. Дана проблема є актуальною для пацієнтів, що мають гіпо/анацидні стани після операцій на шлунку або як наслідок атрофічного гастриту, у яких рН шлункового вмісту близький до нейтральних значень.

Крім того, за рахунок розміщення датчиків не тільки в дистальному, а й в проксимальному відділі стравоходу, рН-імпедансометрія дозволяє визначити висоту розповсюдження рефлюктату, що особливо важливо для діагностики атипових форм ГЕРХ (рис. 4).

Дуже наглядно діагностичну цінність методу продемонструвала робота ShayS. іRichterJ. (2005), в якій порівнювалась ефективність рН-метрії, манометрії та рН-імпедансометрії в діагностиці епізодів гастроезофагального рефлюкса. Чутливість імпедансометрії склала 96%, манометрії – 76%, а рН-метрії тільки 28%. Крім того 15% всіх рефлюксів вдалося виявити лише за допомогою імпедансометрії, в той час коли манометрія та рН-метрія виявилися діагностично неспроможними.

Тому на сьогоднішній день рН-імпедансометрія стравоходу вважається найбільш точним та сучасним методом діагностики всіх форм ГЕРХ, у зв’язку з чим є доцільним широке впровадження рН-імпедансометрії в практичну діяльність лікарів загальної практики, сімейної медицини та лікарів-гастроентерологів з метою оптимізації діагностики та лікування пацієнтів з ГЕРХ.

Переваги та можливості внутрішньостравохідної добової імпеданс-рН-метрії:

u  вища чутливість методу в порівнянні з рН-метрією (виявлення слабокислих, слаболужних та суперрефлюксів);

u  визначення типу рефлюксу по його складу (рідинний, газовий, змішаний);

u  визначення ступеня поширення рефлюксу;

u  вичислення кліренсу (очищення стравоходу від рефлюктату) в секундах;

u  виявлення зв’язку рефлюксів з симптомами ГЕРХ в відсотковому співвідношенні (індекс симптому, індекс асоціації симптому, можливість асоціації симптому з рефлюксом);

u  діагностика ГЕР у дітей з частими зригуваннями;

u  діагностика ефективності кислотознижуючого препарату без його відміни, особливу цінність має для діагностики ГЕРХ у пацієнтів, що приймають кислотознижуючи препарати, але мають збереження клінічних проявів захворювання, що зумовлено провокацією симптомів слабокислими та слаболужними рефлюксами;

u  діагностика ГЕР у хворих на ахілію (відсутність вироблення соляної кислоти і пепсину у шлунку) та у пацієнтів з резекованим шлунком.

Покази до проведення внутрішньостравохідної добової імпеданс-рН-метрії:

u  обєктивна інструментальна верифікація діагнозу ГЕРХ;

u  уточнення діагнозу ГЕРХ у хворих з атиповими формами хвороби та позастравохідними скаргами:

u  загрудинні болі, що не пов’язані з захворюваннями ССС (у хворих з нормальними даним коронарографії загрудинні болі пов’язані з ГЕР);

u  приступи бронхіальної астми (по даним деяких авторів зв’язок приступів БА з епізодами ГЕР достовірний у 34-89% випадків, а у 20% здорових людей протягом життя спостерігались приступи бронхоспазму, зв’язаного з зпкидом кислоти в стравохід);

u  у паієнтів з ЛОР-захворюваннями (кислотний рефлюкс в 10-50% випадків є причиною патологічної охриплості голосу, хронічного кашлю, хронічного ларингіту, гранульому голосових зв’язок, стенозу глодки та/або трахеї, іноді неопластичних процесів).

u  уточнення діагнозу ГЕРХ у хворих з попередньо відомою або передбачуваною гіпо- та анацидністю (резекція шлунку, атрофічний гастрит, хворі похилого віку);

u  діагностика ГЕРХ у дітей, віком до 1 року включно;

u  оцінка ефективності антисекреторної терапії ГЕРХ без відміни препарату у пацієнтів з постійними симптомами хвороби, за умови адекватного вибору препарату;

оцінка ефективності лікування ГЕРХ, включаючи хірургічне лікування.

Протипокази до проведення внутрішньо-стравохідної добової імпеданс-рН-метрії:

u  Абсолютні:

u  захворювання порожнини рота, носа, глотки, що перешкоджають введеню зонда або диханню хворого;

u  тяжкі щелепно-лицеві травми;

u  дивертикули, стриктури стравоходу;

u  важка неконтрольована коагулопатія;

u  шлунково-кишкова кровотеча або період до 10 днів після перенесеної ШКК;

u  серцево-судинні захворювання, при яких протипоказана стимуляція блукаючого нерва;

u  тяжка гіпертонічна хвороба з дуже високим ризиком серцево-судинної катастрофи і тяжка коронарна недостатність;

u  аневризма аорти;

u  виражена дихальна недостатність;

u  психічні захворювання (неврози, пихопатії, істерії та стани, при яких відсутнє взаємопорозуміння з пацієнтом);

u  Відносні:

u  бронхіальна астма;

u  недавно перенесена операція на шлунку або шлункова кровотеча;

u  пухлини та виразки стравоходу;

u  варикозне розширення вен стравоходу ІІ і ІІІ ступеня;

u  гострі інфекційні захворювання (ВІЧ, вірусні гепатити, tbc, ГРЗ, ангіни та інші).

Дане обстеження можливо провести на базі хірургічного відділення №1 КУ  ЦМЛ №2 м.Житомира за направленням лікуючого лікаря після попереднього проходження ФЕГДС.

Лікар-хірург КУ ЦМЛ №2 м.Житомир

Дикий Сергій Олександрович