КРР місяць обізнаності 11

 

В Європі березень ще з 2008 року оголошено місяцем обізнаності про проблеми колоректального раку. Рак прямої та ободової кишки (колоретальний рак, КРР) сьогодні можна без перебільшення позначити як проблему світового масштабу.
Відомо, що 1-е місце за захворюваністю серед чоловіків посідає рак легенів, серед жінок – рак молочної залози. Колоректальний рак поступово вийшов на 2-е місце, маючи тенденцію до безперервного росту захворюваності. Ця тенденція особливо виражена в індустріально розвинених країнах. Як центр сучасного глобалізованого світу, вони втягують у свою орбіту країни з менш розвиненою економікою, нав'язуючи їм в числі багатьох факторів свій, "індустріальний" спосіб життя. Однією з характеристик такого способу життя є харчування. Саме з його особливостями більшість учених пов'язують швидке зростання захворюваності та смертності від колоректального раку.
Наведемо деякі дані, що дозволяють уявити масштаб проблеми. Так, за даними ВООЗ, щорічно

в світі реєструється близько одного мільйона нових випадків хворих на колоректальний рак (КРР), при цьому більше 150 тисяч випадків захворювання припадає на США.

У цій країні щорічно від КРР вмирає 55 тисяч хворих. Подібна картина спостерігається і в країнах Європейського Союзу

, нижче наведено основні показники:
- в 2012 році в ЄС зареєстровано 342,137 нових випадків раку товстої кишки;
- колоректальний рак становив 14,3% всіх видів раку, зареєстрованих в ЄС у 2012 році;
- рівень захворюваності на колоректальний рак становить 68 на 100 тис. населення (для чоловіків ця цифра становить 79 на 100 тис., а для жінок - 54 на 100 тис. населення);


- найвища захворюваність серед чоловіків є таких країнах Східної Європи: Словаччина, Угорщина, Чехія та Словенія найчастіше жінки хворіють на КРР у північно-західній Європі, зокрема в Данії, Норвегії та Нідерландах;
- кожні три хвилини один європеєць помирає від колоректального раку;
- в структурі смертності від раку – КРР займає друге місце;
- впровадження програм раннього скринінгу КРР в Європі стало набагато ширшим за останні п'ять-десять років.
За персоніфікованими даними 2015–2016 рр. Національного канцер-реєстру України, захворюваність на КРР у 2015 р. для обох ста́тей склала 47,8 на 100 тис. Щорічно виявляють до 20 тис. нових випадків КРР.
У чому причина такого стрімкого зростання цієї патології та чому виникає рак прямої та ободової кишки?

Відповідь на це питання знаходиться в площині характеру харчування хворих, умовах їхнього життя, що визначаються стрімкою урбанізацією та глобалізацією технократичного суспільства. КРР нерівномірно поширений серед жителів планети. Так, у країнах Західної Європи і США захворюваність найвища, а в країнах Африки і Азії - найнижча. І як показали подальші дослідження, справа тут не в етнічному факторі, бо серед емігрантів з країн Азії та Африки захворюваність на рак прямої та ободової кишки відповідає захворюваності корінного населення цих країн. Які ж особливості харчування притаманні країнам з високим рівнем захворюваності на рак прямої та ободової кишки? Це перш за все надмірність споживання продуктів харчування над потребою людини, або простіше кажучи переїдання. Встановлено, що ризик розвитку раку прямої та ободової кишки підвищується на 2,3% з кожними 100 калоріями, спожитими понад норму. Встановлено, що велике значення при цьому має і склад їжі - велику роль відіграє вживання тваринних жирів, м'яса та клітковини. Вживання тваринних жирів і м'яса стимулює розвиток раку прямої та ободової кишки, у той час як вживання клітковини знижує ризик захворюваності.
Багатьма науковими роботами доведено, що надлишок жовчних кислот у кишечнику, який виникає як реакція на тваринні жири і білки, є будівельним матеріалом для ендогенного синтезу канцерогенів. Велике значення в цьому процесі має і мікрофлора кишечника, яка із сапрофітної (при харчуванні переважно багатому клітковиною) стає патогенною анаеробною (при харчуванні, що містить тваринні білки і жири). Продукти розпаду білків, жовчні кислоти і анаеробна мікрофлора кишечника, що інтенсивно їх руйнує, і є головними складовими ендогенного синтезу канцерогенів.
Доведене значення спадкової схильності до виникнення раку прямої та ободової кишки. Сучасна генетика виділяє ряд генів, висока експресія яких у клітинах слизової оболонки товстої кишки дозволяє визначати несприятливий прогноз для виникнення раку прямої та ободової кишки. Канцерогенні з'єднання призводять до мутацій генів, зокрема гена АРС (аденоматозного поліпозу кишечника), а в подальшому МСС (мутованого колоректального ракового гена), групи ras-генів, що врешті-решт і призводить до появи клону атипових клітин пухлини. Пухлина розвивається повільно, проходячи стадію аденоматозного поліпа з наступним, досить тривалим процесом малігнізації. Важливу роль грають розміри та морфологічна будова аденоматозних поліпів. Так, за морфологічною структурою виділяють тубулярні, тубулярно-війкові та війкові (вільозні) аденоми. Кількість малігнізованих аденом при цьому становить 5%, 23% і більше 40-45% відповідно. Індекс малігнізації поодиноких поліпів становить 2-4%, множинних (більше 2) - 20%. Таке ж значення має і розмір пухлини: так при розмірі війкової пухлини до 1см частота малігнізації становить близько 10%, а при розмірі більше 2 см - 53%.
На сьогоднішній день виділені наступні фактори ризику захворювання на колоректальний рак:
1. Вік пацієнтів більше 45 років;
2. Особливості харчування (дієти з низьким вмістом клітковини та високим вмістом тваринних жирів і цукру);
3. Генетичні синдроми - дифузний сімейний поліпоз, синдром Гарднера-Тернера, синдром Пейтца-Егерса, хвороба Тюрко;
4. Наявність аденом ободової кишки;
5. Неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона;
6. Наявність в анамнезі КРР у родичів, перенесений раніше рак молочної залози та/або жіночих статевих органів;
7. Сидячий спосіб життя;
8. Тютюнопаління та надмірне вживання алкоголю.

КРР місяць обізнаності 33

Клініка і діагностика колоректального раку.
Найбільш характерними симптомами раку прямої кишки є кишкові кровотечі, порушення випорожнення, біль у животі та тенезми. Кишкова кровотеча, домішки крові у випорожненнях або наявність прихованої крові визначаються практично у всіх хворих на рак прямої кишки.
Виділення червоної крові типово для раку анального каналу і прямої кишки. Темна кров більш характерна для ураження лівої половини ободової кишки. При цьому кров, змішана з фекаліями і слизом, є більш достовірною ознакою. При раку правої половини звичайно спостерігається прихована кровотеча, що супроводжується анемією, блідістю шкірних покривів та слабкістю.
Порушення випорожнення, частіше у вигляді утруднення дефекації, характерно для пізніх форм раку лівої половини ободової і прямої кишки. Іноді рак прямої кишки відразу проявляється гострою кишковою непрохідностю, що вимагає термінового оперативного втручання.
При раку прямої кишки хворі, як правило, скаржаться на відчуття неповного випорожнення або хибні позиви на дефекацію. Нерідко абдомінальний біль відсутній, хворих в основному турбують слабкість, втрата апетиту, зниження маси тіла. У пізніх стадіях захворювання приєднуються гепатомегалія і асцит.
У більшості пацієнтів з колоректальним раком такі скарги є відправною точкою, з якої починається їх контакт з лікарем. У сучасних умовах онконастороженість лікарів загальної мережі є обов'язковим фактором у діагностиці колоректального раку. На сьогоднішній день, за наявності скарг на дисфункції з боку шлунково-кишкового тракту, виділення крові з прямої кишки, хворому повинен бути запропонований обов'язковий перелік обстежень, який включає в себе фізикальний огляд з обов'язковим ректальним і вагінальним дослідженням, призначення ендоскопічних методів дослідження (гастроскопії і колоноскопії), УЗД органів черевної порожнини і малого тазу, рентгенографія легенів. При виявленні пухлини товстої кишки, обов'язковим є її морфологічна верифікація.
АЛЕ ВСЬОГО ЦЬОГО МОЖНА УНИКНУТИ!!! Звучить парадоксально, але це дійсно так. Дещо нижче буде наведена інформація як це зробити...
Принцип онкології - чим раніше виявлений пухлинний процес, тим ефективніше його лікування – абсолютно повною мірою відноситься і до КРР. На ранніх стадіях розвитку аденоматозні поліпи й колоректальні карциноми є безсимптомними. Найбільш доступним, дешевим і простим методом їх виявлення є гемокульттест, або дослідження калу на приховану кров. Він грунтується на тому, що колоректальні карциноми травмуються і виділяють у просвіт кишки кров, яка часто не визначається макроскопічно, але може бути визначена спеціальними методами дослідження - гемокульттестом.
Дослідження формально здорового населення показують позитивний гемокульттест у 3-6% обстеження. При цьому рак виявляється у 10% випадків, а поліпи - в 20-40%. Однак у 50-70% випадків він буває хибнопозитивним. Незважаючи на низьку специфічність цього тесту, масове його використання, на думку фахівців, може дозволити знизити смертність від КРР на 30%. Собівартість цього методу є відносно невисокою.
Майбутнє в ранній діагностиці колоректального раку очевидно буде належати генетичному неінвазивному скринінгу КРР, який заснований на тому, що клітини раку прямої та ободової кишки виділяються з калом, з якого їх можна виявити і провести дослідження мутантних генів (K-RAS, TP-53 та ін.) у виділеній і примноженій за допомогою полімеразної ланцюгової реакції ДНК пухлинних клітин.

Але наразі найефективнішим методом ранньої діагностики та профілактики раку прямої та ободової кишки є ендоскопічне дослідження товстої кишки – скринінгова колоноскопія. Цей метод дозволяє легко та чітко діагностувати колоректальний рак та аденоми (поліпи),з яких власне і розвивається даний вид раку.
Вчасно здійснена ендоскопічна ексцизія поліпів є профілактикою їх малігнізації, а ендоскопічне лікування аденокарцином в I-й стадії призводить до вирішення даної проблеми взагалі. Американська асоціація лікарів рекомендує проведення гемоккультного тесту 1 раз на рік, а колоноскопію раз на 3-5 років у осіб, що переступили поріг 50 річного віку. Сучасні методики відеоколоноскопії, а саме використання відеоколоноскопів з високою роздільною здатністю (HD) з функцією вузькоспектрального аналізу зображення (NBI, i-Scan, Fice) дозволяють виявляти на слизовій оболонці кишківника дуже маленькі поліпи — 1-2мм, які не виявляються при звичайній фіброколоноскопії. Також проводиться документація (фото- та відеофіксація) всіх змін з боку слизової оболонки товстої кишки та архівування матеріалу.

Як проходить колоноскопія?
Як правило, процедура переноситься пацієнтом задовільно і без знеболення. Але з розвитком сучасної анестезіологічної науки з'явилась можливість використання методів знеболення в ендоскопії шлунково-кишкового тракту. Для анестезії при колоноскопії зазвичай використовують метод «медикаментозного сну» (внутрішньовенну седацію). Седація (дослівно – «заспокоєння») – це метод знеболення, при якому за допомогою спеціальних препаратів пацієнта занурюють в стан поверхневого медикаментозного сну. В результаті пацієнт повністю розслаблений фізично та емоційно, а всі його відчуття притуплені настільки, що він абсолютно не відчуває болю. Тому колоноскопія у сні перебігає для хворого абсолютно безболісно. В той же час, він чує мовне звернення до нього і здатен адекватно реагувати на вказівки лікаря. Це має значення у тому випадку, коли хворому потрібно, наприклад, повернутися на інший бік або на спину. Ще один плюс седації, окрім знеболення, - це відсутність спогадів про проведення процедури. При правильній седації не пригнічується дихальний центр: пацієнт дихає самостійно без будь-яких порушень. Це, безумовно, ще одна перевага даного виду знеболення. Кожний пацієнт, якому призначена колоноскопія, повинен пам'ятати, що для проведення даної процедури під знеболенням повинні бути конкретні покази, а не тільки його бажання. Тому дане питання вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку, не тільки з ендоскопістом, але й із лікарем-анестезіологом. Ендоскопічний кабінет Житомирського обласного онкологічного диспансеру перший в Житомирській області запровадив застосовання методів знеболення (в\в седація, або «медикаментозний сон») при ендоскопічних обстеженнях та малоінвазивних втручаннях. Так, щорічно, майже 400 колоноскопічних обстежень проводяться зі знеболенням.

Отже, настав час для відповіді на питання: як же можна уникнути смертності від колоректального раку? Відповідь: проведення скринінгової колоноскопії! Скринінгова колоноскопія - це обстеження абсолютно безсимптомних пацієнтів відеоколоноскопами з високою роздільною здатністю (HD), при цьому показник виявлення поліпів при колоноскопії (ADR) у лікарів-ендоскопістів, які проводять скринінг повинен бути не менше 25 % для чоловіків і не менше 15% для жінок.
Коли ми лікуємо рак кишечника, то «наздоганяємо поїзд, який вже пішов». Однак скринінгом ми можемо домогтися набагато більшого завдяки профілактиці — ми можемо попередити цей рак, не допустити його розвитку. Зараз ми точно знаємо, що причина появи абсолютної більшості злоякісних пухлин кишечника — це поліпи, т. з. аденоми. Їх видаляють при колоноскопії. Якщо аденома видалена, значить можна бути впевненим, що на цьому місці вже не виникне злоякісне утворення.
Основне завдання лікаря-ендоскопіста при проведенні скринінгової колоноскопії — знайти і видалити всі аденоми. Людина після такого дослідження може бути впевненою, що у неї в найближчі роки не розвинеться колоректальний рак. Вона може спокійно, в залежності від «знахідок», наступну колоноскопію пройти через два-три роки, а то й через десять років (якщо у неї не виявили ніяких аденом). Достовірно відомо, що саме скринінгова колоноскопія майже до нуля знижує ризик загибелі від цього виду раку!

КРР місяць обізнаності 7
Для більш детальної інформації можна звернутися на сайт лікарів-ендоскопістів Житомирщини: www.endoscopy.zt.ua або абсолютно безкоштовно, маючи власний мобільний телефон, завантажити додаток для пацієнтів з Play Market або App Store під назвою «Колоноскопічний помічник пацієнта».
На сьогоднішній день в Житомирській області 17 лікувально-профілактичних закладів обладнані ендоскопічною апаратурою (колоноскопами), які можуть провести діагностичну колоноскопію за направленням сімейного лікаря. Скринінгову колоноскопію відеоколоноскопами з високою роздільною здатністю та можливістю вузькоспектрального аналізу зображення, поки що можуть проводити такі клініки:
1) Ендоскопічний кабінет Житомирського ООД: тел.роб.(098)013-11-28,
e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
2) Ендоскопічне відділення ЖОКЛ ім.О.Ф.Гербачевського: тел.роб.(0412)37-04-53
e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
3) Ендоскопічний кабінет ЦМЛ №2 м.Житомир: тел. роб.(0412)25-43-14
e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Поліщук С.П.
Лікар-ендоскопіст Житомирського ООД,
Координатор УОЗ ОДА за напрямком «Ендоскопія»